Главе Управы Басманного района
                         ______________________________
                         от Фамилия И.О.
       Уважаемый __________________________________________!
    Я, Фамилия Имя Отчество, паспорт 0000 № 123456, выдан 00.00.2000 г.
ОВД «_______________» г. Москвы, зарегистрирован: г. Москва,
ул._________________ д._, корп._, кв._.

    Здесь опишите свою жалобу, сообщите обстоятельства.

    Прошу Вас:
    Здесь опишите, что Вы просите.

Прошу Вас выдать ответ на руки (или отправить по месту регистрации).
Телефон: (000) 000-00-00
«  » месяц 2000 г.